Compléter le formulaire de prescription
Instructions pour compléter le formulaire de prescription
Justification clinique : UTILISATION JUDICIEUSE DE 14 ANALYSES DE BIOLOGIE MÉDICALE
Tel qu’adopté par le CMDP du CISSS des Laurentides, les recommandations de l’INESSS1 sont appliquées dans tous les laboratoires des Laurentides, de façon progressive.
L’objectif de cette démarche est d’éviter des prescriptions non pertinentes, de savoir dans quel contexte clinique les analyses sont principalement indiquées, le cas échéant; de tenir compte des prescriptions qui doivent se faire en première ou en deuxième intention; de prescrire des analyses plus spécifiques et appropriées, selon le contexte clinique visé; d’utiliser l’outil comme un guide d’optimisation des analyses de laboratoire
TAB_2016_02_24 Application des recommandations INESSS Laboratoire VF
Modèles d’ordonnances à utiliser pour le Département clinique de médecine de laboratoire de l’Hôpital régional de Saint-Jérôme :
GX-1662 (GRM 14000041) Septembre 2024
Requête COVID-19 simplifiée_2023-05-23
Requête externe médecine transfusionnelle GX-306 # GRM 14000081 (2015-12)
Requête d’ajout d’analyse G-2247 (2020-02)
Requête cytologie gynécologie_GX-328_déc 2024 #GRM 14000918
Requête cytologie non-gynécologique G-326 # GRM 14000002 (2016-06)
Requête de pathologie générale GX-300_GRM 14000080_2024-07-22
Examen placentaire AH-284_DT9171 (Version 02-2022)
FP-CISSS-6095 Remise placenta suite accouchement
Dossier obstétrical AH-272_DT9073 (Version 02-2022)
Requête histo-pathologie_Analyse spéciale (GRM-14003927) (Applicable pour révision de cas/lame et 2e avis)
Requête spermogramme G-2249 # GRM 14000335 (2017-03)
Requête selles et parasites_G-230(Français)
Requête selle et parasite_G-230(Anglais)
Requête interne générale GX-1606 # GRM 14000026 (2017-11)
GX-1607_MICRO INTERNE_Avril 2020
G-2730_oncologie St-Jérôme #GRM 14002747 (2024-12-02)
Requête AH-612 pour analyses hors Québec
Requête du CHUM pour demande de détection_VPH_HR
Requête CHUM d’histocompatibilité et immunogénétique (HLA) pour demandes d’anticorps cytotoxiques
Requête CUSM d’histocompatibilité et immunogénétique (HLA) pour demandes d’anticorps cytotoxique
Requête Hôpital Général Juif – Pathologie Moléculaire
Requête pour Demande d’analyse pour les tiques prélevées sur un humain (LSPQ) (Méthode de Prélèvement)
Requête cytogénétique oncologique F-2809
06-ADMIN-FOR-164798 Demande d’analyses de cytométrie de flux (Immunologie cellulaire) CHUM
Aide-mémoire liquides biologiques
Requête de laboratoire_Prosigna
Formulaires obligatoires :
Formulaire pour recherche de la maladie de LYME
Formulaire d’informations obligatoires pour recherche des virus Zika, Dengue et Chikungunya IMM-FOR-034 (Faire suivre cette demande avec les échantillons)
HIS-FOR-122 Formulaire de demande de priorisation de cas_novembre 2024
Requête CTQ F-11-117_Analyse métaux et éléments traces_2022
Requête CTQ F-11-116_analyse medicaments drogues d’abus contaminants_2021
G-2395 Formulaire pour services facturables Usagers sans RAMQ (Faire suivre ce formulaire avec l’ordonnance et une photocopie des pièces justificatives)
Demande de contenants urine de 24h et contenants spéciaux
Demande d’analyses de génétique moléculaire (CHUM)
Formulaire virus respiratoires
HIS-FOR-700 Formulaire LLL de demande d’autopsie V2
Feuillets explicatifs pour les usagers :
Chlam/Gono Aptima Vaginal Francais
Chlam/Gono Aptima Vaginal English
Chlam/Gono Aptima Urine Francais
Chlam/Gono Aptima Urine English
Instruction calprotectine fécale (Francais)
Instruction calprotectine fécale (Anglais)
SPERMOGRAMMES Feuillet de Renseignements
Prélèvement d’urine (CYTOLOGIE)
Prélèvement d’expectoration (CYTOLOGIE)
COLLECTES URINAIRES DE 24 HEURES (français)