INF-FOR-003 FORMULAIRE D'AUTORISATION: TRANSMISSION DE RÉSULTATS DE LABORATOIRE - POUR MÉDECIN/PHARMACIEN

Code valide pour l'hôpital régional de Saint-Jérôme et le centre hospitalier Laurentien (Ste-Agathe)

Support informatique des laboratoires: sil.labo.cissslau@ssss.gouv.qc.ca

1Information clinique / unité de soins > 2Liste des prescripteurs
Nom du demandeur Nom du demandeur Prénom Nom de famille
Courriel du demandeur
Numéro de téléphone pour rejoindre le demandeur
Clinique ou unité de soins où est situé le télécopieur. (Nom complet de l'unité ou de la clinique)
Adresse du médecin ou de la clinique/pharmacie Adresse du médecin ou de la clinique/pharmacie
Nom de rue Complément d'adresse Ville Département Code postal Pays
Téléphone clinique ou unité de soins Téléphone clinique ou unité de soins - ### - ### ####
Poste téléphonique clinique ou unité de soins
Numéro de Télécopieur Numéro de Télécopieur - ### - ### ####
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