Interprétation des résultats

Extrait de BIO-SPE-004 version 001, mis à jour le 2013-07-26

Dans de nombreuses situations, les intervalles de référence indiqués sur les rapports peuvent être faussés par différents facteurs. En voici quelques-uns:

1. LA GROSSESSE:

On rencontre lors de la grossesse, des augmentations de la phosphatase alcaline (ALP), du volume plasmatique, du taux de filtration glomérulaire et de la synthèse des protéines au niveau du foie.

On retrouve aussi un abaissement de l’urée, du sodium, de l’osmolalité, de l’albumine et d’autres variations qui ne sont pas prises en considération dans les intervalles de référence rapportés parce que ceux-ci ne sont pas établis ou qu’ils dépendent du nombre de semaines de gestation.

D’autres tests peuvent parfois être augmentés comme le cortisol, l’alpha-1-fétoprotéine, l’alpha-1-antitrypsine, l’amylase, le cholestérol et les triglycérides.

2. LES ATHLÈTES ET L’EXERCICE:

On rencontre chez les athlètes de légères augmentations de l’urée et de la LD tout autant qu’une diminution du taux de pulsations cardiaques. Après un exercice physique, l’augmentation de la CK est fréquente et on note souvent un accroissement de la créatinine, du potassium, de l’acide urique, de la bilirubine, du décompte des leucocytes, de l’haptoglobine, de la transferrine, de l’urée sanguine de même que du lactate et du cholestérol-HDL alors qu’on peut voir une baisse de l’albumine, du fer et du sodium. Les marathoniens peuvent développer une hyponatrémie marquée durant une course allant même jusqu’à une encéphalopathie hyponatrémique.

3. LE PREMIER MOIS DE LA VIE:

Des variations extraordinaires des normales des tests surviennent durant le premier mois de la vie. Souvent les intervalles de référence destinés aux adultes ne conviennent pas aux bébés et aux enfants. Aussi certains tests devraient être stratifiés selon que le bébé est prématuré ou à terme alors que d’autres varient considérablement durant le premier mois (ex.: bilirubine, hémoglobine).

4. LA POSTURE :

La posture peut changer les résultats d’un certain nombre de tests: protéines totales, albumine, calcium, hémoglobine et hématocrite, l’activité de la rénine plasmatique, les catécholamines urinaires et possiblement la ALP, le cholestérol, la ALT et le fer. Les niveaux de ces analytes se sont avérés plus élevés dans la position debout.

Les cellules et les constituants tels les protéines qui ne franchissent pas facilement l’endothélium capillaire se trouvent augmentés. Ainsi les substances entièrement ou partiellement liées aux protéines se trouvent affectées. L’urée, par contre, est très diffusible et son taux n’est pas influencé par la posture.

5. LA MASSE CORPORELLE:

La masse corporelle est requise pour la mesure de la clairance de la créatinine et des volumes sanguins. De nombreux sujets avec des taux élevés d’acide urique, de glucose et de cholestérol sont enclins à avoir une masse corporelle élevée. De telles associations se rencontrent chez l’homme, mais non la femme pour la créatinine, les protéines totales, l’hémoglobine et la AST. Des relations inverses sont rapportées pour le phosphore et, chez la femme, pour le calcium.

6. JUGEMENT MÉDICAL:

Les résultats du laboratoire doivent toujours être interprétés à la lumière de l’examen médical clinique. Par exemple, si le médecin soupçonne un infarctus du myocarde et que les tests préliminaires en laboratoire n’appuient pas cette impression initiale, le patient devrait être traité comme s’il y avait infarctus (dans les premiers stades de l’infarctus, les tests de laboratoire peuvent être normaux ou non-concluants)

Par contre, quand des résultats de laboratoire sont anormaux mais ne sont pas supportés par la clinique, le médecin doit se pencher minutieusement sur ces résultats avant de les écarter. Une étude d’un hôpital universitaire a démontré que les résultats de laboratoire ont fourni des indices permettant de détecter des maladies insoupçonnées chez 12% des patients examinés.

7. ALIMENTS ET NUTRITION:

Les tests requérant un jeûne incluent la glycémie, les triglycérides, les taux de folate et de B12, la carotène et les tests de tolérance au d-xylose, au lactose et au glucose, les tests de schilling, l’insuline et la gastrine.

Un jeûne prolongé peut augmenter le taux de bilirubine sérique (jusqu’à 240% après un jeûne de 48h) et causer une diminution du glucose et des protéines (albumine, transferrine et complément C3).

Un jeûne peut être nécessaire pour assurer la limpidité du sérum, essentielle pour certains tests: ex.: PKU, FTA-abs, anticorps pour virus, Mycoplasma, etc. Le sang prélevé immédiatement après un repas peut présenter une diminution du phosphore, une augmentation du potassium et des triglycérides.

La ALP peut être élevée 2-4 heures après un repas riche en gras, spécialement chez les personnes de groupe sanguin O et B qui sont Lewis-positifs. La turbidité présente dans le sang après un repas peut aussi affecter d’autres tests, dépendamment de la méthodologie utilisée. Augmentation: bilirubine, LD et protéines totales. Diminution: acide urique et urée.

Une diète élevée en protéines augmentera les taux sanguins d’urée, d’ammoniaque et d’acide urique. Les purines augmentent l’acide urique. Une forte consommation de bananes, d’ananas, de tomates et d’avocats élève les concentrations urinaires de 5-HIAA alors que la caféine et la théophylline augmenteront celles des catécholamines.

8. ALCOOL :

L’éthanol produit une augmentation immédiate de l’acide urique, du lactate et de l’acétone. À moyen terme, la GAMMA-GT est augmentée et, à un degré moindre, la ALT. L’alcoolisme chronique fera augmenter les concentrations de la bilirubine, de la AST, de la ALP tout comme la GAMMA-GT et abaissera le taux sanguin de folate.

9. CONTRACEPTIFS ORAUX:

Les contraceptifs oraux peuvent augmenter les concentrations d’alpha-1-antitrypsine, de fer, des triglycérides, de la ALT et de la GAMMA-GT et peuvent abaisser celles de l’albumine. Pas moins de 100 tests de laboratoire sont susceptibles de voir leurs résultats affectés par les contraceptifs oraux.

10. HÉMOLYSE:

L’hémolyse due à une anémie hémolytique ou à une ponction veineuse fera augmenter les taux sanguins de la LD, du potassium, de la bilirubine, de la AST, de la CK, de la ALT et du magnésium. L’hémolyse due à ponction veineuse peut être associée à la libération des thromboplastines et de ce fait, fausser les résultats des tests de coagulation dans certains cas. L’hémolyse aura un effet moins marqué sur les protéines totales, la ALP, le fer et le phosphore. Elle masquera la présence des anticorps hémolysants dans les recherches d’anticorps et les tests de compatibilité.

11. RYTHMES CIRCADIENS :

Les rythmes circadiens (d’environ 24 heures) ont des implications sur la physiologie, sur le dosage de plusieurs tests de laboratoire, sur l’excrétion de drogues (eg. salicylates, sulfamidés), et les réponses aux traitements. Les variations les plus significatives se retrouvent dans les tests suivants: le cortisol (normales différentes à 8 h et à 16 h), la GH (hormone de croissance), l’aldostérone (élevée de 6 à 15 h), la transferrine (maximum de 16h à 20h), l’ACTH, le fer sérique, la créatinine sérique (valeurs de 19h 30% plus hautes que celles de 7 h), les éosinophiles (plus bas pm), les lymphocytes et les globules blancs (maximum tôt am), la fonction leucocytaire et l’urobilinogène dans l’urine (excrétion maximale pm).

L’excrétion urinaire du potassium, la LH, la FSH, la TSH, la testostérone et d’autres hormones subissent aussi des variations journalières. La PTH (hormone parathyroïdienne) devrait être prélevée le matin (7-8h). Les triglycérides sont plus élevés l’après-midi, tout comme le phosphore, l’urée et l’hématocrite. La bilirubine chute en après-midi, mais remonte le soir et la nuit à cause du jeûne. L’ampleur de l’effet des rythmes circadiens dépasse ce qui est généralement admis. Par exemple, bien que la variation du potassium dans le sérum ne soit que de 10% sur une période de 24 heures, l’excrétion urinaire peut varier de 500% durant la journée. D’autres cycles hormonaux se font sur une période plus étendue: ex.: cycle menstruel.

12. CAILLOTS :

Certains prélèvements doivent être repris à cause de la présence de caillots. Il peut arriver qu’on retrouve dans des spécimens de tout petits caillots qui passent inaperçus mais qui sont à la source de résultats erronés.

13. CONTACT PROLONGÉ AVEC LE CAILLOT:

Certaines substances sont présentes dans les globules rouges en une concentration très élevée par rapport à celle du sérum ou du plasma alors que d’autres substances des globules rouges vont être à l’origine de phénomènes comme la glycolyse, d’où l’importance de centrifuger les spécimens pour séparer le plasma ou le sérum des globules rouges.

Les analytes les plus sensibles à un contact prolongé avec le caillot sont le glucose (à moins d’utiliser un tube à bouchon gris, inhibant la glycolyse et stabilisant le glucose pour 48 h), le potassium et la LD. La ALP, le fer et la AST sont aussi affectés mais de façon moindre.

14. EXPOSITION PROLONGÉE DU SPÉCIMEN À LA LUMIÈRE DU JOUR:

Le décompte des globules blancs et des plaquettes sera faussement augmenté dans un spécimen sanguin exposé à la lumière du jour. On y retrouvera aussi des anomalies dans le taux de sédimentation de même qu’un abaissement de la bilirubine. D’autres analytes sont sensibles à la lumière et exigent de garder le spécimen à l’obscurité. Il s’agit des vitamines A, de la bêta-carotène, des porphyrines et de l’acide aminolévulinique (ALA) urinaires. Les valeurs de référence de la vitamine D sont différentes selon la saison et la durée d’ensoleillement.

15. PONCTION VEINEUSE:

SOLUTÉS: le prélèvement près du site d’un soluté i.v. est à déconseiller fortement car il est la cause de résultats erronés dus au facteur dilutionnel en particulier pour les électrolytes et le glucose. Il peut aussi fausser de nombreux paramètres de coagulation. La recommandation d’arrêter le soluté et d’attendre deux minutes avant le prélèvement peut conduire à de faux résultats pour le glucose. Prélever à partir d’un cathéter peut conduire à des problèmes de dilution et de coagulation.
TOURNIQUET: la stase veineuse liée au garrot combinée à la contraction répétée de la main cause l’élévation du potassium et de l’acide lactique ainsi qu’une diminution du pH sanguin. L’emploi du tourniquet tout comme la contraction de la main sont à éviter lorsque ces tests sont demandés.
PONCTIONS CAPILLAIRES: on peut prélever du sang par micro-méthode pour la formule sanguine, la différentielle, le décompte des plaquettes ou des réticulocytes, et les électrolytes. Pour les gaz sanguins et plusieurs autres tests de biochimie, il faut toujours se rappeler que le liquide tissulaire introduit dans le spécimen lors d’un prélèvement capillaire peut fausser l’interprétation des résultats de ces tests.
PONCTION VEINEUSE et SPÉCIMENS ARTÉRIELS:

SPÉCIMENS ARTÉRIELS : comparés au sang veineux, on y retrouve des valeurs différentes pour l’acide lactique, la p02 et la saturation en oxygène. Par contre il y a peu de différences pour le pH et la pC02.

SITES INHABITUELS: un prélèvement exécuté ailleurs que dans une des veines antécubitales peut produire des résultats erronés. Un prélèvement d’une veine du pied peut donner des résultats différents des niveaux établis à partir des sites de prélèvement conventionnels. À de rares exceptions comme chez les toxicomanes ou chez les individus obèses, les veines du pied ne sont pas utilisées sauf en dernier ressort.
AUTRES: le prélèvement de spécimen inadéquat (ex.: traces de métaux ou tests de coagulation), les procédures inappropriées de prélèvement ou un choix incorrect d’anticoagulant sont les erreurs potentielles à éviter par les phlébotomistes.

16. VARIATIONS GÉNÉTlQUES:

Des variations génétiques existent dans la façon de métaboliser les différentes substances dans l’organisme entre les individus de sexe masculin et ceux de sexe féminin.

17. ÂGE:

L’âge s’accompagne de différences dans les valeurs normales de nombreux tests par rapport à celles établies chez les plus jeunes individus.

18. AUTRES VARIABLES:

D’autres facteurs doivent être pris en considération en interprétant les résultats des tests chez un individu. Par exemple: le sexe, le stress, le cycle menstruel, la ménopause, l’altitude, etc.

Dans de nombreuses situations, les intervalles de référence indiqués sur les rapports peuvent être faussés par différents facteurs. En voici quelques-uns:

1. LA GROSSESSE:
On rencontre lors de la grossesse, des augmentations de la phosphatase alcaline (ALP), du volume plasmatique, du taux de filtration glomérulaire et de la synthèse des protéines au niveau du foie.
On retrouve aussi un abaissement de l’urée, du sodium, de l’osmolalité, de l’albumine et d’autres variations qui ne sont pas prises en considération dans les intervalles de référence rapportés parce que ceux-ci ne sont pas établis ou qu’ils dépendent du nombre de semaines de gestation.
D’autres tests peuvent parfois être augmentés comme le cortisol, l’alpha-1-fétoprotéine, l’alpha-1-antitrypsine, l’amylase, le cholestérol et les triglycérides.

2. LES ATHLÈTES ET L’EXERCICE:
On rencontre chez les athlètes de légères augmentations de l’urée et de la LD tout autant qu’une diminution du taux de pulsations cardiaques. Après un exercice physique, l’augmentation de la CK est fréquente et on note souvent un accroissement de la créatinine, du potassium, de l’acide urique, de la bilirubine, du décompte des leucocytes, de l’haptoglobine, de la transferrine, de l’urée sanguine de même que du lactate et du cholestérol-HDL alors qu’on peut voir une baisse de l’albumine, du fer et du sodium. Les marathoniens peuvent développer une hyponatrémie marquée durant une course allant même jusqu’à une encéphalopathie hyponatrémique.

3. LE PREMIER MOIS DE LA VIE:
Des variations extraordinaires des normales des tests surviennent durant le premier mois de la vie. Souvent les intervalles de référence destinés aux adultes ne conviennent pas aux bébés et aux enfants. Aussi certains tests devraient être stratifiés selon que le bébé est prématuré ou à terme alors que d’autres varient considérablement durant le premier mois (ex.: bilirubine, hémoglobine).

4. LA POSTURE
La posture peut changer les résultats d’un certain nombre de tests: protéines totales, albumine, calcium, hémoglobine et hématocrite, l’activité de la rénine plasmatique, les catécholamines urinaires et possiblement la ALP, le cholestérol, la ALT et le fer. Les niveaux de ces analytes se sont avérés plus élevés dans la position debout.
Les cellules et les constituants tels les protéines qui ne franchissent pas facilement l’endothélium capillaire se trouvent augmentés. Ainsi les substances entièrement ou partiellement liées aux protéines se trouvent affectées. L’urée, par contre, est très diffusible et son taux n’est pas influencé par la posture.

5. LA MASSE CORPORELLE:
La masse corporelle est requise pour la mesure de la clairance de la créatinine et des volumes sanguins. De nombreux sujets avec des taux élevés d’acide urique, de glucose et de cholestérol sont enclins à avoir une masse corporelle élevée. De telles associations se rencontrent chez l’homme, mais non la femme pour la créatinine, les protéines totales, l’hémoglobine et la AST. Des relations inverses sont rapportées pour le phosphore et, chez la femme, pour le calcium.

6. JUGEMENT MÉDICAL:
Les résultats du laboratoire doivent toujours être interprétés à la lumière de l’examen médical clinique. Par exemple, si le médecin soupçonne un infarctus du myocarde et que les tests préliminaires en laboratoire n’appuient pas cette impression initiale, le patient devrait être traité comme s’il y avait infarctus. (dans les premiers stades de l’infarctus, les tests de laboratoire peuvent être normaux ou non-concluants).
Par contre, quand des résultats de laboratoire sont anormaux mais ne sont pas supportés par la clinique, le médecin doit se pencher minutieusement sur ces résultats avant de les écarter. Une étude d’un hôpital universitaire a démontré que les résultats de laboratoire ont fourni des indices permettant de détecter des maladies insoupçonnées chez 12% des patients examinés.

7. ALIMENTS ET NUTRITION:
Les tests requérant un jeûne incluent la glycémie, les triglycérides, les taux de folate et de B12, la carotène et les tests de tolérance au d-xylose, au lactose et au glucose, les tests de schilling, l’insuline et la gastrine.
Un jeûne prolongé peut augmenter le taux de bilirubine sérique (jusqu’à 240% après un jeûne de 48h) et causer une diminution du glucose et des protéines (albumine, transferrine et complément C3).
Un jeûne peut être nécessaire pour assurer la limpidité du sérum, essentielle pour certains tests: ex.: PKU, FTA-abs, anticorps pour virus, Mycoplasma, etc. Le sang prélevé immédiatement après un repas peut présenter une diminution du phosphore, une augmentation du potassium et des triglycérides.
La ALP peut être élevée 2-4 heures après un repas riche en gras, spécialement chez les personnes de groupe sanguin O et B qui sont Lewis-positifs. La turbidité présente dans le sang après un repas peut aussi affecter d’autres tests, dépendamment de la méthodologie utilisée. Augmentation: bilirubine, LD et protéines totales. Diminution: acide urique et urée.
Une diète élevée en protéines augmentera les taux sanguins d’urée, d’ammoniaque et d’acide urique. Les purines augmentent l’acide urique. Une forte consommation de bananes, d’ananas, de tomates et d’avocats élève les concentrations urinaires de 5-HIAA alors que la caféine et la théophylline augmenteront celles des catécholamines.

10. ALCOOL
L’éthanol produit une augmentation immédiate de l’acide urique, du lactate et de l’acétone. À moyen terme, la GAMMA-GT est augmentée et, à un degré moindre, la ALT. L’alcoolisme chronique fera augmenter les concentrations de la bilirubine, de la AST, de la ALP tout comme la GAMMA-GT et abaissera le taux sanguin de folate.

9. CONTRACEPTIFS ORAUX:
Les contraceptifs oraux peuvent augmenter les concentrations d’alpha-1-antitrypsine, de fer, des triglycérides, de la alt et de la GAMMA-GT et peuvent abaisser celles de l’albumine. Pas moins de 100 tests de laboratoire sont susceptibles de voir leurs résultats affectés par les contraceptifs oraux.

10. HÉMOLYSE:
L’hémolyse due à une anémie hémolytique ou à une ponction veineuse fera augmenter les taux sanguins de la LD, du potassium, de la bilirubine, de la AST, de la CK, de la ALT et du magnésium. L’hémolyse dûe à ponction veineuse peut être associée à la libération des thromboplastines et de ce fait, fausser les résultats des tests de coagulation dans certains cas. L’hémolyse aura un effet moins marqué sur les protéines totales, la ALP, le fer et le phosphore. Elle masquera la présence des anticorps hémolysants dans les recherches d’anticorps et les tests de compatibilité.

11. RYTHMES CIRCADIENS:
Les rythmes circadiens (d’environ 24 heures) ont des implications sur la physiologie, sur le dosage de plusieurs tests de laboratoire, sur l’excrétion de drogues (eg. salicylates, sulfamidés), et les réponses aux traitements. Les variations les plus significatives se retrouvent dans les tests suivants: le cortisol (normales différentes à 8 h et à 16 h), la GH (hormone de croissance), l’aldostérone (élevée de 6 à 15 h), la transferrine (maximum de 16h à 20h), l’ACTH, le fer sérique, la créatinine sérique (valeurs de 19h 30% plus hautes que celles de 7 h), les éosinophiles (plus bas pm), les lymphocytes et les globules blancs (maximum tôt am), la fonction leucocytaire et l’urobilinogène dans l’urine (excrétion maximale pm).
L’excrétion urinaire du potassium, la LH, la FSH, la TSH, la testostérone et d’autres hormones subissent aussi des variations journalières. La PTH (hormone parathyroïdienne) devrait être prélevée le matin (7-8h). Les triglycérides sont plus élevés l’après-midi, tout comme le phosphore, l’urée et l’hématocrite. La bilirubine chute en après-midi, mais remonte le soir et la nuit à cause du jeûne. L’ampleur de l’effet des rythmes circadiens dépasse ce qui est généralement admis. Par exemple, bien que la variation du potassium dans le sérum ne soit que de 10% sur une période de 24 heures, l’excrétion urinaire peut varier de 500% durant la journée. D’autres cycles hormonaux se font sur une période plus étendue: ex.: cycle menstruel.

12. CAILLOTS:
Certains prélèvements doivent être repris à cause de la présence de caillots. Il peut arriver qu’on retrouve dans des spécimens de tout petits caillots qui passent inaperçus mais qui sont à la source de résultats erronés.

13. CONTACT PROLONGÉ AVEC LE CAILLOT:
Certaines substances sont présentes dans les globules rouges en une concentration très élevée par rapport à celle du sérum ou du plasma alors que d’autres substances des globules rouges vont être à l’origine de phénomènes comme la glycolyse, d’où l’importance de centrifuger les spécimens pour séparer le plasma ou le sérum des globules rouges.
Les analytes les plus sensibles à un contact prolongé avec le caillot sont le glucose (à moins d’utiliser un tube à bouchon gris, inhibant la glycolyse et stabilisant le glucose pour 48 h), le potassium et la LD. La ALP, le fer et la AST sont aussi affectés mais de façon moindre.

14. EXPOSITION PROLONGÉE DU SPÉCIMEN À LA LUMIÈRE DU JOUR:
Le décompte des globules blancs et des plaquettes sera faussement augmenté dans un spécimen sanguin exposé à la lumière du jour. On y retrouvera aussi des anomalies dans le taux de sédimentation de même qu’un abaissement de la bilirubine. D’autres analytes sont sensibles à la lumière et exigent de garder le spécimen à l’obscurité. Il s’agit des vitamines A, de la bêta-carotène, des porphyrines et de l’acide aminolévulinique (ALA) urinaires. Les valeurs de référence de la vitamine D sont différentes selon la saison et la durée d’ensoleillement.

15. PONCTION VEINEUSE:

SOLUTÉS: le prélèvement près du site d’un soluté i.v. est à déconseiller fortement car il est la cause de résultats erronés dûs au facteur dilutionnel en particulier pour les électrolytes et le glucose. Il peut aussi fausser de nombreux paramètres de coagulation. La recommandation d’arrêter le soluté et d’attendre trois minutes avant le prélèvement peut conduire à de faux résultats pour le glucose. Prélever à partir d’un cathéter peut conduire à des problèmes de dilution et de coagulation.
TOURNIQUET: la stase veineuse liée au garrot combinée à la contraction répétée de la main cause l’élévation du potassium et de l’acide lactique ainsi qu’une diminution du pH sanguin. L’emploi du tourniquet tout comme la contraction de la main sont à éviter lorsque ces tests sont demandés.
PONCTIONS CAPILLAIRES: on peut prélever du sang par micro-méthode pour la formule sanguine, la différentielle, le décompte des plaquettes ou des réticulocytes, et les électrolytes. Pour les gaz sanguins et plusieurs autres tests de biochimie, il faut toujours se rappeler que le liquide tissulaire introduit dans le spécimen lors d’un prélèvement capillaire peut fausser l’interprétation des résultats de ces tests.
PONCTION VEINEUSE et SPÉCIMENS ARTÉRIELS:

SITES INHABITUELS: un prélèvement exécuté ailleurs que dans une des veines antécubitales peut produire des résultats erronés. Un prélèvement d’une veine du pied peut donner des résultats différents des niveaux établis à partir des sites de prélèvement conventionnels. À de rares exceptions comme chez les toxicomanes ou chez les individus obèses, les veines du pied ne sont pas utilisées sauf en dernier ressort.
AUTRES: le prélèvement de spécimen inadéquat (ex.: traces de métaux ou tests de coagulation), les procédures inappropriées de prélèvement ou un choix incorrect d’anticoagulant sont les erreurs potentielles à éviter par les phlébotomistes.

16. INSTRUMENTS:
Certains instruments sont de pures merveilles électroniques. Cependant il n’existe pas d’appareil infaillible. Ce phénomène est bien exprimé dans le troisième corollaire de la loi de Murphy: « S’il y a une possibilité que plusieurs choses aillent mal, c’est celle qui causera le plus de dommages qui ira mal ».

17. VARIATIONS GÉNÉTlQUES:
Des variations génétiques existent dans la façon de métaboliser les différentes substances dans l’organisme entre les individus de sexe masculin et ceux de sexe féminin.

18. ÂGE:
L’âge s’accompagne de différences dans les valeurs normales de nombreux tests par rapport à celles établies chez les plus jeunes individus.

19. AUTRES VARIABLES:
D’autres facteurs doivent être pris en considération en interprétant les résultats des tests chez un individu. Par exemple: le sexe, le stress, le cycle menstruel, la ménopause, l’altitude, etc.